相談シート

                                                                                                              年    月    日
この相談シートは秘密扱いで、カウンセリングのためにのみ用いられます。よい結果を得るた
めに正直に注意深く記入して、カウンセラーの助けとなるようにしてください。夫婦または親
子でカウンセリングを受ける場合は、夫婦・親子別々にご記入ください。

身元確認資料

名前(ふりがな)_________________________住所(ふりがな)〒__________________________________________________________

電話_______________________職業______________________________________勤務先の電話________________________________

帰省先住所(もしあれぱ)_____________________________________________________________________________________________

性別____________誕生日___________________年令____________身長_____________国籍___________________________________

婚姻状況 : 独身______交際中_______結婚_______別居_______離婚_______死別____________________________________

教育(最後の年を○で囲んで下さい):

  中学   1   2   3       高校   1   2   3     大学   1   2   3   4   +

その他の訓練(種類と年数)_________________________________________________________________________________________

紹介者(もしあれぱ)氏名________________________住所〒_____________________________________________________________

健康状態

健康状態 : とても良い良い__________普通________良くない__________その他____________________________________

体重________s 最近の変化 : 減少_______________増加_____________________________________________________________

現在と過去の疾病、傷害、身体障害で主要なものをリストして下さい。

最近の健康診断の年月日__________________その結果_____________________________________________________________

医者の名前_____________________住所___________________________________________________________________________________

医学的理由以外で薬を使用したことがありますか。はい_______________いいえ_____________________________

その名前_________________________________________________________________________________________________________________

現在薬を使っていますか。はい_______________その名前__________________________________________________________

医者の名前________________________________住所________________________________________________________________________

大きな情緒障害が今までありましたか。 はい_______________いいえ___________________________________________

今までカウンセリングか心理療法を受けたことがありますか。はい_____________いいえ______________

カウンセラーまたはセラピストの名前__________________________________年月日___________________________________

今まで逮捕されたことがありますか。はい_____________いいえ______________

宗教的背景

宗教____________________________宗派_____________________________________________________________________________________

集会出席 : 1か月に 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +

子供の頃の宗教活動_________________________________________________________________________________________________

配偶者の宗教(もし結婚していれば)________________________________________________________________________________

自分を宗教的だと思いますか。はい__________いいえ_________わからない_________

神の存在を信じますか。はい__________いいえ_________わからない____________

神に祈りますか。いいえ________時々_________しばしば_______________

救われていますか。はい___________いいえ__________何のことか分らない_______________

聖書を読みますか。読んだことがない__________時々_____________しぱしぱ_____________

あなたの宗教生活で最近どんな変化がありましたか。もしあったら説明して下さい。________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

個人的情報

次のことばのうち現在のあなたを最もよく描いているものの全てを○で囲んで下さい。:

活発、野心的、自信あり、執よう、気が小さい、勤勉、いらいら、衝動的、気分屋、憂うっ、

興奮しやすい、想像的、穏和、まじめ、のんき、恥ずかしがり屋、善良、内向的、

好かれやすい、指導的、静か、がんこ、従順、自己意識が強い、孤独、感受性が高い、

その他_________________________________________________________________________________________________________________

人が自分をじっと観察していると感じることがありますか。はい___________いいえ___________________

人の顔がゆがんで見えることがありますか。はい___________いいえ___________________

色彩が強過ぎるように見えますか。____________色彩が弱過ぎるように見えますか。_____________

距離を判断出来ますか。はい__________いいえ____________

幻覚をもったことがありますか。はい____________いいえ_____________

車の中にいるのがこわいですか。はい____________いいえ_____________

聴覚にどんな問題がありますか。________________________________________________________________________________

結婚情報 (1度も結婚したことがないならここにチェック___________をして両親の家族歴に進んで下さい。)

配偶者の名前_________________________住所〒______________________________________________________________________

             電話____________________職業_____________________________________________________________________________

             勤務先の電話____________________________________________________________________________________________

配偶者の年令__________教育_______________________宗教____________________________

配偶者はカウンセリングを受けに来る意志がありますか。

    はい_________いいえ__________わからない____________

別居したことがありますか。はい___________いいえ_____________

あなたは、または配偶者は離婚届を出したことがありますか。

    はい_______いいえ________いっ : ______年_______月______日

今の結婚の年月日_______年_______月________日

結婚した時の年令:夫_______妻_________

結婚前に配偶者をどの位の期間知っていましたか。_________________________________________________________

配偶者と恋人同志になった期間_________________婚約期間___________________

再婚の前の結婚について短く何か書いて下さい。____________________________________________________________

それは離婚でしたか__________死別でしたか_________________

子供に関する情報 :
前* ふりがな名前 年令 住居(同居、別居) 教育(年) 婚姻状況(独身、既婚)
             
             
             
*前の結婚による子供の場合は、ここにチェックして下さい。

両親の家族歴

もし目分の両親以外の人に養育された場合は、短く説明して下さい。

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

両親または親代りの人について答えて下さい:生存中?   父(はい    いいえ)    母(はい    いいえ)

宗教的背景 : 父__________________________________________________母______________________________________________________

1か月の集会出席回数 :   父   O   1   2   3   4   +       母   0   1   2   3   4   +

職業 : 父_______________________ 母___________________________

両親は同居していますか? はい______________いいえ_______________________

もし同居でないなら、その理由________________________________________________________________________________________

別居の年月日___________________________________

両親の結婚は? 不幸_________________普通__________________幸福_________________とても幸福____________________

子供として誰に一番親しみやすかったと思いますか? 父________________母_______________他_______________

子供時代の生活は? とても幸福_______________幸福_______________普通_________________不幸___________________

兄弟姉妹はそれぞれ何歳ですか? 兄................................姉.....................................

                                              弟.................................妹....................................

次の問に藺阜に答えて下さい

1 あなたの意見では主要な問題は何ですか? (なぜここに来ましたか?)



2 それについてあなたは何をしましたか?



3 私たちに何が出来ると思いますか?



4 配偶者の性格を数語で描写して下さい(利己的、情愛のある、等々)。



5 自分の目から見てあなたはどういう人ですか?自分目身を描写して下さい。



6 私たちの知るべき情報がこのほか何かありますか。